Günümüzde kısırlık artık çok nadiren düzeltilemeyecek bir nedene bağlı olabilir. bunu gerçek kısırlık (sterilite) olarak adlandırıyoruz. Ör: kadının erken menopoz'a girmesi (35 yaş altında), kadının rahminin veya yumurtalıklarının ameliyatla alınmış olması, erkeğin hiç sperm üretememesi (azospermi) gibi. bunların dışında kısır çiftlerde, üreme yeteneği değişik oranlarda azalmış olmakla beraber tedavi ile çocuk sahibi olmak mümkündür.

kısırlık tedavisine başlamadan önce kadın ve erkeğin detaylı bir şekilde araştırılıp altta yatan nedenlerin ortaya çıkarılması gerekir. bu araştırmalar sırasında önceden fark edilmemiş bazı hastalıklar ve yapısal değişiklikler de ortaya çıkabilmektedir. yapılacak tedaviler de bu nedenlere göre planlanır. bazen başka bir hastalık gebelik oluşmasına engel olabilir ve bu durumun tedavisi ile çocuk sahibi olmak mümkün olur.

Kadında kısırlık:

kadında gebelik oluşmamasının ana sebepleri adet ve yumurtlama düzensizlikleri, endometriozis, polikistik over, erken menapoz, rahim kanallarının kapalı olması veya üreme sistemine ait yapısal bozukluklar olabilir.

*yumurtlama düzensizlikleri:

yumurtlama düzensizlikleri, kadın kısırlığının en sık görülen sebebidir. yumurtlama, yumurtalıklarda gelişip olgunlaşan yumurtaların barındıkları içi sıvı dolu keseciklerden (folikül) atılması işlemidir. yumurtlama olmaksızın döllenme ve gebelik oluşamaz. seyrek veya sık adet görme veya hiç adet görememe yumurtlama ile ilgili problemi düşündürür. ancak düzenli adet gören kadınlarda da yumurtlama düzensizliği olabilir.

*rahim kanalları hasarı:

rahim kanallarının kısmen veya tamamen tıkalı olması halinde spermler yumurtaya ulaşamaz. rahim kanallarına hasar veren olaylar arasında daha önce geçirilmiş karın içi veya üreme organlarına ait enfeksiyonlar, endometriozis, ameliyat sonrası oluşan yapışıklıklar veya geçirilmiş bir dış gebelik sayılabilir.

*endometriozis:

endometriyozis, rahimin içini döşeyen ve adet görülen rahim içi dokunun, rahim dışında odaklar halinde bulunmasıdır. normal yerleşiminin dışında bulunan bu odaklar, zamanla rahim tıkanmasına, veya yumurtlamanın bozulmasına neden olabilir. endometrioz lu hastaların %70’i kısırlık problemi yaşamaktadır.

*rahim ağzı (serviks) faktörü -rahim faktörü:

İnfertiliteye sebep olan rahim problemleri arasında, şekil bozuklukları, enfeksiyonlar ve mukus kalitesinin iyi olmayışı, rahim ağzında (serviks) veya rahim içinde gelişen polipler sayılabilir. polip ler iyi huylu, küçük, et beni gibi doku oluşumlarıdır. kötü bir hastalıkla ilgileri yoktur, fakat bazen gebeliğe engel olabilirler.

adetin değişik evrelerinde rahim ağzı salgısı (mukus) hormonların etkisi ile miktar ve kıvam olarak değişiklikler gösterir. mukus, uygun nitelikte olmaması halinde spermin, kadın üreme yollarında ilerlemesine engel olabilir.

*miyom (myom):

yapısal olarak iyi huylu rahim tümörleri olan myomlar da, büyüklüklerine, yerleşim yerlerine ve sayılarına bağlı olarak kısırlığa neden olabilirler.

*İmmünolojik faktörler (bağışıklık sistemi):

kısırlıkta rol oynayan immunolojik faktörlerin tanısı zor, tedavisi ise sınırlıdır. kadının servikal mukusunda bulunan sperme karşı antikorlar yani, bağışıklık maddeleri, erkeğin kendi spermine karşı oluşturduğu antikorlar, hatta döllenmiş yumurtanın rahime yerleşmesini engelleyen bağışıklık faktörleri kısırlığın nedeni olabilir.

*açıklanamayan -nedeni izah edilemeyen kısırlık:

bazen, kadın ve erkekte yapılan muayene ve tetkiklere rağmen kısırlığı izah edecek bir neden bulunamaz. Özellikle bu durum, çiftlerde umutsuzluğa ve hayal kırıklığına yol açmaktadır. kendileri üzüldükleri gibi, aile ve çevreye karşı bir eziklik hissetmektedirler. ortada belli bir neden yokken çocuk sahibi olamamak bazen karı kocanın birbirini, hatta ailelerin birbirlerini suçlamasına yol açabilmektedir.

Erkekte kısırlık:

erkekte sperm hücrelerinin üretiminde sayısal azlık (oligosperm), hareket azlığı (astenosperm) veya yokluğu (azosperm), hücrelerin kümelenmeleri (aglütinasyon) gibi nedenler tek başına olabileceği gibi bütün bu faktörler bir arada bulunabilir. bazen, sperm hücresi, sperm kanallarının tıkalı olması nedeniyle dışarı çıkamaz (tıkanıklığa bağlı azospermi) veya hücre yapımının olmayışı ile ilgili olan yapısal azospermi görülebilir.

sperm sayı ve kalitesini etkileyen nedenler:

sperm yapımı ve olgunlaşmasına ait problemler, erkek kısırlığı nedenleri arasında en geniş grubu oluşturur. sperm hücreleri, yeterli sayı, şekil veya hareket özelliklerinde olmamaları nedeniyle yumurtayı döllemeyebilirler.

spermatogenez (sperm yapım ve olgunlaşması) üzerine olumsuz etkisi olan birkaç faktör vardır.

*bazı enfeksiyon hastalıkları üreme organlarını etkileyerek testislerde sperm yapımını bozabilirler. ergenlik çağından sonra geçirilen kabakulak hastalığının %25 oranında infertiliteye sebep olması en iyi bilinen örnektir.
*hormonal eksiklikler: sperm yapımını sağlayan fsh ve lh hormonlarındaki düzensizlikler en sık görülen şeklidir.
*İmmünolojik bozukluklar: bazı erkekler, kendi spermlerine karşı antikorlar oluşturarak, sperm hareketlerinin bozulmasına veya aglütinasyonlara (spermlerin başlarından veya kuyruklarından yapışarak hareket yeteneğini kaybetmesi) neden olabilirler.
*varikosel:testisler skrotum adı verilen torba yapıları içinde bulunurlar. skrotumdaki venlerin varisleşmesi (varikosel) de sperm kalitesini bozabilir. varikosel, erkek hastalarda %21-41 oranında görülür. benzer bir durum bacaklarda damarların genişlemesi ile olan varislere benzer. testiste olduğunda varikosel adını alır. İleri derecelerde ağrıya neden olabilir.
*Çevresel faktörler ve hayat tarzı sperm kalitesini etkileyebilir. Çalışma ortamındaki uçucu gazlar (boya, mobilya, akü sanayi), radyasyona maruz kalma ve bazı kanser tedavileri de geçici veya kalıcı olarak sperm yapımını durdurabilir.
*genetik olarak bazı erkeklerin y kromozomunda bulunan gen değişiklikleri, sperm hücrelerinin azlığı veya yokluğuna neden olabilir.

sperm kanallarında tıkanıklıklar:

sperm kanallarındaki tıkanıklıklar, spermin geçişine kısmen veya tamamen (oligospermi, azospermi) engel olabilir. bu durum doğuştan olabileceği gibi daha sonra oluşan enfeksiyonlara ve ameliyat yan etkilerine bağlı olarak da ortaya çıkabilir.

cinsel ilişkiye ait problemler:

empotans (sertleşme problemleri) veya erken boşalma, bu grupta yer alan sebeplerdir.

yapılması mutlaka gerekli olan tetkikler

*Öngörüşme, jinekolojik muayene ve ultrasonografi: kısırlık nedeni olabilecek hormonal yapıya ait ipuçları araştırılır (kilo, kıllanma, memelerden süt gelmesi, büyümüş tiroid bezi vs.), üreme sistemi, yumurtalıklar ve rahim ultrasonafi yardımı ile değerlendirilir. Üreme organlarına ait enfeksiyonlar, bu sistemin yapısal bozukluklarının bir kısmı , rahime ait miyom polip gibi urlar ve rahim için tabakasınınnın (endometrium) özellikleri, yumurtalıkların yapısı, kistleri teşhis edilebilir.

*kadında hormon tetkikleri: fsh, lh, prl, tsh, e2
*hsg (histero-salpingo-grafi, rahim kanallarının filmi) : rahim ağzından verilen ilaçlı maddenin rahim boşluğunu doldurup kanallardan geçerek karın boşluğuna dağılışı bir dizi röntgen filmi ile tespit edilir. hsg olarak adlandırılan bu tetkik rahim kanallarının geçirgenliği hakkında bilgi verir ve rahim boşluğunun şekil bozuklukları ve yer kaplayan oluşumlarının tanınmasını sağlar. kanalların her ikisinin de tıkalı olması kesin kısırlık nedenidir ve tüp bebek yapılmasını gerektirir. kanallardan bir tanesi açık diğeri kapalı ise gebe kalma şansı azalmakta, kısırlık ihtimali daha da artmaktadır. bu gibi durumda aşılama tedavisi kadının yaşına, evlilik yılına, sperm analizine göre değerlendirilip, gerekirse tüp bebek yapılabilir.

Gerektiğinde yapılabilecek tetkikler:

*rahim boşluğunun değerlendirilmesi (hidro-sonografi): rahim ağzından verilen sıvının ultrason kontrolu altında rahim boşluğunu doldurması izlenerek, rahim içinde yer kaplayan oluşumlar tesbit edilebilir. bu yöntem ile rahim içi dokunun gelişme durumu, polip, miyom gibi oluşumlar tesbit edilmektedir.
*laparoskopi: genel anestezi altında göbek altından 1 cm’lik bir kesi ile karın boşluğuna girilip optik bir sistem aracılığı ile karın içinin gözlenmesidir. yumurtalık ve rahim kanallarının yapısal ilişkilerinin araştırılması, karın içindeki endometriozis odaklarının tespiti, ve gerektiğinde bazı cerrahi müdahalelerin açık ameliyata geçmeden yapılabilmesi için önerilebilir. ancak gerekirse yapılmalıdır.
*histeroskopi: rahim içini ilgilendiren bir problemden şüphelenildiğinde uygulanır. rahim kanalından rahim boşluğuna doğru ilerletilen bir optik sistem ile görüntü alınıp, cerrahi olarak problemin giderilmesini sağlamak üzere önerilen bir yöntemdir. ancak gerekirse yapılmalıdır. bu yöntemle, rahim içi direkt görülebilir, buradaki dokudan biyopsi, miyom veya polip gibi oluşumlar alınabilir.

Erkeğin değerlendirilmesi

*sperm tetkiki: 3-4 günlük cinsel perhizden sonra mastürbasyon yoluyla verilen sperm, sayı, hareket özelliği ve yapısal durum bir çok yönden değerlendirilir. sperm yıkama işlemi ile dölleme yeteneğinin arttırılması açısından sağlanan fayda araştırılır.
*muayene: sperm tetkikinde tespit edilen soruna göre testislerin durumu değerlendirilir, varikosel, enfeksiyon gibi problemler araştırılır.
*erkekte hormon tetkikleri: fsh, lh, testosteron, free testosteron, prl, tsh .

sevgili çiftler, kısırlık kimsenin istemediği bir durum. ne yazık ki evli çiftlerin %15-20 gibi bir kısmı bu durumla karşılaşıyor. türkiye gibi aile kurma ve çocuk sahibi olmanın çok önem verildiği ülkelerde kısır olmak bireyler üzerine ağır psikolojik sıkıntılar yüklemektedir. burada, aile büyüklerinin, çevrenin, adet ve törelerin, toplumun baskıları bazen bir kabus niteliğini almaktadır.
son 15-20 yılda kısırlık tedavisi konusunda büyük ilerlemeler kaydedildi. tüp bebek ve bu kavramın içeriğindeki teknikler eskiden ümitsiz olan çiftlere özlemlerinin gerçekleşmesinde çok büyük imkanlar sağlıyor. fakat, tüp bebek ve hatta klasik tedaviler bile maddi yönden pahalı olma özelliklerini koruyorlar.

kısırlık tedavisi, ister klasik ister tüp bebek yöntemleri ile olsun, çiftler üzerinde büyük stres, kaygı, gerginlik, korku, uykusuzluk, iç sıkıntısı, depresyon gibi değişik derecelerde psikolojik baskılara neden olabilmektedir.


kısırlık söz konusu olan çiftler, öncelikle bu sorunu çevrelerinden saklama ihtiyacı duyuyorlar. daha fazla saklayamayınca da tedavi arayışına giriyorlar. tedaviye girdikten sonra artık günlük hayattan kopuyorlar. karı koca birbirlerine karşı daha içlerine kapanık hale geliyorlar. Çevrede gördükleri her çocuk onlarda bir burukluk ve hüzün yaratıyor. sanki çocuk sahibi olamamak bir suçmuş gibi algılanıyor ve toplum içinde eziklik hissediyorlar.

bütün bu anlattığım ifadeler tüm çiftlerde olmasa bile bazılarında değişik derecelerde izlenebiliyor. bu konuda, çiftlere tedaviyi yapan doktora çok önemli sorumluluk düşmektedir. doktorun, böyle durumları önceden sezebilmesi ve elden geldiğince çiftlere, aileye yardımcı olması, onlarla sohbet etmeye zaman ayırması gerekir. Çünkü, bu karamsar tabloyu yok edecek mucizevi bir ilaç veya yöntem yok henüz. fakat, biliyoruz ki sıkıntılarımızı paylaşmak hepimiz için rahatlatıcı etkiye sahiptir, çiftlere de tedavinin ağır manevi yükünü kaldırmada yardım edebilir. doktor, çiftlere olduğu kadar gerekirse yakın aile çevresine de yardımcı olmaları yönünde telkinde bulunabilir.

bazı kısırlık vakalarında çok kısa tedavi süresi veya ilk denemede gebe kalma gerçekleştiğinde bu tür psikolojik sıkıntılar daha hafif atlatılabiliyor. diğer taraftan, uzun süredir tedavi görmelerine rağmen gebe kalamayan çiftlerde sorunlar daha ağır hale gelebiliyor. böyle durumlarda doktorlara da büyük sorumluluk düşmektedir.

İnsanlar genel olarak sorunları ağır bile olsa onlarla baş edebiliyor. yeter ki sorunlarını anlatabilsinler, paylaşabilsinler. İnsanın sorunlar karşısında direnmesinde ve çözüm bulmasında en itici güç umudunun olmasıdır.

icsi adıyla da bilinen mikro enjeksiyon, günümüzde teknolojinin infertilite alanına kazandırdığı en yüz güldürücü tekniklerden biridir. Çok kısa bir zaman öncesine dek imkansız denilen durumlarda bile icsi çiftlerin gebeliğe ulaşma şansını arttırmaktadır. dünyada ve türkiye'de bir çok mikro enjeksiyon bebeği sağlıklı bir şekilde yaşamlarını sürdürmektedir.


İnfertil çiftlerde yardımla üreme için icsi (intra cytoplasmic sperm injection) ya da bilinen adıyla mikroenjeksiyonun kullanılması, in vitro fertilizasyon ve embriyo transferi (ivf-et) yöntemlerinin gelişmesinden beri ulaşılan en önemli gelişmedir. 1970'li yılların sonlarında ve 1980'li yılların başlarında tüp bebek (ivf-et) yönteminin ilk geliştirilme amacı, tüplerin tıkalı olduğu kadın infertilite olguları idi. bu şekilde tüpler by-pass edilebileceklerdi.ivf ile, sadece tüplerin devre dışı bırakılmasının değil aynı zamanda daha az sayıda sperm ile döllenmenin başarılabileceği fikri ortaya çıkmıştır. bu yöntemde yumurta ve sperm özel serumların içinde aynı tüpe konur ve döllenmenin oluşması beklenir. nispeten daha az sayıda sperm oositlerle laboratuar ortamında karşılaştırılmakta ve daha sonra embriyo gelişimi izlenerek uygun zamanda rahim içine embriyo transferi yapılmaktadır.

ivf ile erkek faktör infertilitesinin tedavisi bir noktaya kadar başarılıdır. ivf'e rağmen hala gebeliğe ulaşamayan ve sperm sorunu olan çiftlerde ileri tekniklerin geliştirilmesine ihtiyaç duyulmuştur. geliştirilen ilk teknik parsiyel zona diseksiyonu (pzd) dur ve hemen sonrasında sub zonal inseminasyon (suzi) kullanılmaya başlanmıştır. bu tekniklerin ikisinde de amaç sperm-yumurta yakınlaşmasını sağlamaktır.

pzd'de yumurta hücresinin zona ismi verilen dış tabakasına mikro-pipet yardımıyla bir delik açılır. böylece sperm zonayı by-pass eder ve direk ara boşluğa (perivitellin aralığa) geçer.

suzi işleminde, mikro-pipet içine bir veya daha fazla sayıda sperm alınır, yumurta tutulur. pipet zona boyunca geçirilir ve sperm direk perivitellin aralığa enjekte edilir.

ulaşılan en üst noktada ise icsi yani mikroinjeksiyon yöntemi tüm tekniklerin önüne geçmiştir. tek bir sperm yumurtanın içine direk enjekte edilir.

icsi'nin geliştirildiği ilk dönemlerde sperm yumurta karşılaşmasında döllenmeme riski taşıyan çiftlerde uygulanması, bunun dışında geleneksel ivf yöntemine devam edilmesi düşünülmekte idi. oysa günümüzde bir çok tüp bebek merkezi, başarı oranlarının daha yüksek olması nedeniyle tüm tüp bebek uygulamalarını icsi ile yapar hale gelmiştir. icsi yapılabilme imkanı varken sadece ivf uygulanması tercih edilmemeye başlanmıştır.

geleneksel olarak icsi gerekenler;

*grup-i: Önceki ivf denemelerinde döllenme sağlanamayan olgular,
*grup-ii:Önceki ivf denemelerinde döllenme oranı düşük olanlar,
*grup-iii: tesa/tese gibi cerrahi yöntemlerle sperm elde edilmek durumundaki olgular,
*grup-iv: sperm parametreleri kötü olanlardır.

ovulasyon indüksiyonu yapılarak fazla miktarda yumurta hücresi oluşturulmaya çalışılır. oluşan folliküller takip edilir ve uygun büyüklüğe gelmesi beklenir. bu arada ölçülen e2 seviyeleri ile yumurtalıkların tedaviye verdiği cevap değerlendirilir. yumurta toplama günü kararlaştırılır.

yumurta toplanmasını (opu) takiben alınan oositler (yumurta hücreleri) önce işlemden geçirilerek yıkanır ve artıklardan arındırılırlar. oositler seçilir ve uygun olgunlukta olanlar icsi için hazırlanır. bu arada alınan spermler de bazı özel yıkama işlemlerinden geçirilerek hazırlanır. seçilen spermlerden enjeksiyon yapılacak oosit sayısı kadar sperm ayrılır ve hareketsizleştirilir. sperm mikro-pipete alınır ve başka bir pipetle tutulan oositin içine enjekte edilir. bu işlem her oosit-sperm çifti için tekrarlanır.

enjeksiyon sonrası, özel serumların içinde uygun sıcaklıkta ve karbondioksit yoğunluğunda inkübatöre konur. ve döllenme oranları ve gelişim kalitesi belli aralıklarla izlenir.

ovulasyon indüksiyonu (yumurtlama uyarıcı) tedavileri, birkaç ilacın bir arada kullanıldığı çeşitli protokollerden oluşur. hangi ilacın ne dozda ve hangi şemada başlanacağı kişinin muayene sonuçlarına, hormon profiline, önceki tedavilere verdiği yumurtlama cevabına ve neden tüp bebek uygulaması yapıldığına göre değişir.


kullanılacak ilaçlar tedavi siklusunun başında belirlenerek, reçete düzenlenir ve gerekli ilaçların tedaviye hazırlık döneminde temin edilmesi istenir.

İlaçlar:

Olgun yumurtalar elde etmek için birtakım ilaçlar kombine olarak kullanılır. her hastanın kişisel özelliklerine göre değişik ilaç rejimleri kullanılır. ancak, çoğu rejimler aşağıda adı geçen ilaç gruplarını içerir.

1)
- decapeptyl : günlük veya tek kez yapılan enjeksiyonlar.
- suprefact : burun spreyi şeklinde uygulanır.
- suprecur : burun spreyi şeklinde uygulanır.
- lucrin : günlük veya tek kez yapılan enjeksiyonlar.
- synarel : burun spreyi şeklinde uygulanır.
- zoladex : tek enjeksiyon olarak uygulanır.

bu ilaçlara gnrh analogları adı verilir ve down regulation dediğimiz, hipofiz bezinin doğal olarak fsh ve lh üretimini kısarak, olgunlaşmakta olan folliküllerin erkenden bozulmalarını önleyerek çok önemli bir yer tutarlar.

2) metrodin, follegon saf fsh, pergonal, humegon, menogon ise fsh ve lh hormonlarını beraber içerir ve bunlar günlük enjeksiyonlarla follikül gelişimini uyarırlar.

3) pregnyl, profasi ve choragon ise hcg denen hormonu içerir ve yumurta alımı işleminden 2 gün önceki gece uygulanır. bu hormonun etkisi büyümüş folliküller içerisindeki yumurtaları olgulaştırarak döllenmeye hazır hale getirmek ve aynı zamanda progesteron salgılanmasını başlatmaktır.
j
4) progesteron: yumurta toplanmasından sonra bu hormon vainal fitiller şeklinde uygulanır. alternatif olarak, günlük enjeksiyonlar olarak da kullanılabilir. bu ilacın amacı endometrium denen rahmin iç duvarını embriyoların yuvalanmasına hazırlamaktır. bazen ek olarak hormonal destek olarak hcg enjeksiyonları da kullanılabilir.

bu ilaçlar, gebelik olmasa bile adetinizi geciktirebilir. bu nedenle embriyo transferinden 12-14 gün sonra kanda b-hcg hormonu ölçülerek gebelik saptanmalıdır.

Tedavi nasıl yapılmaktadır?

tedaviye hazırlık dönemi sırasında 1-2 aylık doğum kontrol hapı (microgynon, desolett, ginera vs) kullanılır. doğum kontrol hapları, sonra kullanılacak yumurtlama ilaçlarına yumurtalıkların vereceği cevabı arttıracaktır. takiben burun spreyi (suprefact) veya decapeptyl, lucrin, zoladex gibi enjeksiyonlara genellikle adet kanamasının ortalama 1 hafta öncesinden (uzun protokol), bazı durumlarda ise adetin 1. günü (kısa protokol) başlanır. bu ilaçlara başlayacağınız tarihi doktorunuz belirleyecektir.

uzun protokolde ilacın başlangıcından 2 hafta kadar sonra ilk pazartesi veya salı sabahı vajinal ultrason tetkiki ve e2 ölçümü için randevu verilecektir. ultrason tetkiki oldukça kolay ve hızlı olup boş mesane ile uygulanır ve yumurta uyarılmasına başlanmadan önce rahim ve yumurtalıklarda bir sorun olup olmadığına bakılır. kanda e2 ölçümünün sonucu ve ilaç dozajlarının bildirilmesi ile bir sonraki randevunuzun ayarlanması için aynı gün öğleden sonra veya ertesi sabah koordinatör hemşire ile telefonla görüşmeniz gerekecektir. ultrason normal ve e2 seviyeniz gereken düşüklükte ise metrodin, pergonal vs ile yumurta uyarılmasına başlanabilir.

Çoğu zaman metrodin, pergonal vs. enjeksiyonlarına genellikle Çarşamba-cuma günleri arası akşam üzeri başlanır ve günde bir kez uygulanır. size bu enjeksiyonları hangi dozda, nasıl ve kaç gün uygulayacağınız bildirilecektir. gerekirse bir randevu alıp görüşerek daha detaylı bilgi alabilirsiniz. bu sırada bir sonraki randevunuz da verilecektir. bu muhtemelen enjeksiyonları 5 gün yaptırdıktan sonraki sabah olacaktır. bu vizitte yine kısa süren bir vajinal ultrason incelemesi ile follikül gelişimi izlenecek ve kanda e2 ölçülecektir. lütfen aynı gün öğleden sonra saat 15:00 ila 17:00 arasında telefon ederek koordinatör hemşireyi arayınız ve sonuçlarınız ile ilgili olarak tedaviye devam ve bir sonraki randevu ile ilgili talimatlarınızı alınız.

folliküller yeterli büyüklüğe gelmiş ve e2 seviyesi uygun ise, size artık hcg 10.000 u olarak (pregnyl, profasi veya choragon ) verilebilir. bu enjeksiyonu yumurta toplanması işleminden 34-36 saat öncesinde yaptırmak çok önemlidir. bu genellikle işlemin 2 gün öncesinin gecesi olacaktır. enjeksiyonun tam zamanını koordinatör hemşire size bildirecektir.


Tedavİ siklusunun İptalini gerektiren sebepler:

1) birkaç günlük metrodin,pergonal vs. kullanımından sonra follikül gelişimi hiç olmaz veya çok zayıf ise size tedaviyi iptal etmeniz tavsiye edilebilir. daha sonra ne yapılabileceği hususunda aynı gün veya daha sonraki bir vizitte tartışılabilir. genellikle tavsiyeler ya metrodin, pergonal vs. dozajını yükseltme ve/veya kısa protokole dönmektir.

2) metrodin, pergonal vs enjeksiyonlarına aşırı cevap vermiş ve şiddetli ohss riski mevcut ise, siklus iptali bir seçenektir ve bu konu da tartışılacaktır. siklus iptali durumunda ileride planlanacak strateji geliştirilecektir.

cerrahİ sperm arama (pesa, ptsa, tese)
erkeğin menisinde hiç sperm olmaması durumunda (azospermi) mikroenjeksiyon işleminde kullanılacak olan spermin testislerden alınması gündeme gelmektedir. bu uygulamanın başlaması ile erkek kısırlığı konusunda devrim yaşanmıştır. tıkanıklığa bağlı azospermi olgularında kanalların içine ince bir iğne ile girilerek sperm aranır (pesa). bu tür olgularda kendi kliniğimizde sperm bulma oranımız %99.6?dır.

tıkanmanın olmadığı durumlarda ise problem daha karışıktır. bu durumlarda erkek yumurtalığının çeşitli bölümlerinde çok kısıtlı da olsa bir üretim söz konusu olabilmektedir. yumurtalığın çeşitli bölümlerinden çok sayıda küçük parça alınarak bu parçaların içerisinde sperm hücresi aramak gerekmektedir. parça iğne ile (ptsa) ya da açık cerrahi ile alınabilir (tese). bu teknikle hastaların yaklaşık %60?ında sperm bulunabilmektedir. Üretim bozukluğuna bağlı azospermi olgularında gebelik oranları biraz daha düşüktür.

destekli yuvalama
yardımcı üreme tekniklerine başvuran çiftlerin yarasından fazlasında embriyo gelişmesine rağmen gebelik olmamaktadır. döllenme olmasına rağmen gebelik oluşmamasının kaynağı muhtemelen embryonun rahime yerleşme safhasındadır. embriyonun rahim içine yerleştirilmesini takiben değişik olaylar oluşmaktadır. İlk olarak embriyo bölünmeye ve büyümeye devam etmekte belli bir boya erişince kendisini çevreleyen zarı (zona pellusida) yırtarak endometriumolarak adlandırılan rahim içindeki dokunun derinliklerine yerleşerek büyümesine burada devam etmektedir.
gebeliğin oluşmamasının en önemli nedeni embriyonun bu zarı yırtarak dışarı çıkmaması ve dolayısı ile rahim duvarına yerleşmemesi olduğu kabul edilmektedir. bu problemi çözmek için embryoyu, çevreleyen bu zarda transfer işlemi öncesi kimyasal veya mekanik yötemlerle küçük bir delik açılarak embriyonun bu zarı yırtması ve rahim duvarına yerleşmesi sağlanmaktadır. yapılan bilimse çalışmalar bu yöntemle gebelik oranlarında hissedilir bir yükselme olduğunu göstermektedir. vkv amerikan hastanesi yardımcı Üreme teknikleri merkezi?nde bu teknik kısaca şu şekilde uygulanmaktadır: İlk olarak embriyo mikroskopik bir iğne ile embriyo duvarından teğet geçilerek iki noktada delik açılır. embriyo rahim içinde büyümesine devam ederken zayıf olan bu noktalarda zarını delebilir.

preimplantasyon genetik tani (pgt)
preimplantasyon genetik tanı (pgt), ailesinde genetik hastalıkları olan çiftlerin ya da uygulanan tedavilere cevap vermemiş intefil ailelerin tüp bebek yöntemi kullanılarak sağlıklı bebeğe kavuşmalarını sağlayan yeni bir genetik tanı yöntemi olup bu yöntemle çiftlerden elde edilen embriyolar tek tek incelenerek genetik olarak sağlıklı olan embriyolar anormal embriyolardan ayrılır ve anne adına genetik olarak normal olduğu saptanan embriyolar transfer edilir. bu sayede genetik bozukluğu olan çocuğa sahip olma riski yüksek olan çiftler için hamilelik en başından kontrol altına alınmış olur. ivf?de olumsuz sonuçların başlıca sebeplerinden biri kromozom anomalisi dolayısıyla meydana gelen düşüklerdir. bu nedenle pgt, özellikle ileri yaştaki ivf hastalarına ait oositlerde %43.1?lik gibi yüksek oranda kromozom anomalisine rastlanması sebebi ile ileri yaş anne adaylarına önerilmektedir. ayrıca ülkemizde sıklıkla görülen talasemi ve orak hücreli anemi genetik hastalıkların gebelik öncesi analizi de pgt ile yapılabilmektedir. gelişen genetik teknikler ve bilgiye ulaşma olanaklarının artması çiftlerin, pgt ve diğer prenatal tanı yöntemleri hakkında sağlık merkezlerine başvurmalarını kolaylaştırmıştır. asıl amacı aileleri sağlıklı bebeklere kavuşturmak olan ivf, preimpantasyon genetik tanı?nın uygulanması ile birlikte başarıya ulaşma konusunda bir daha atılmasını sağlamıştır.

blastokist transferİ
son dönemlerde geliştirilmiş medium sistemleri kullanılarak embriyo canlılığı laboratuar ortamında daha da uzatılmış ve buna bağlı olarak günümüzde tüp bebek merkezlerinde, daha yüksek gebelik oranlarının elde edildiği 5. ya da 6. gün transferleri yaygınlaşmaya başladı. buna blastokist transferi adı verilir. embriyonun ana rahmine tutunmadan önce ulaştığı en son aşamaya blastokist aşaması denir.
blastokist transferlerinin avantajları Şunlardır:
gelitim potansiyeli daha iyi olan embriyoları seçebilme
canlılğı yüksek olan daha az sayıda embriyo transfer ederek çoğul gebelik olasılığını azaltması
embryo gelitimini daha iyi gözleyebilme
embryoları en yüksek gelişim potansiyeline sahip oldukları dönemde yani blastokist aşamasında doldurabilme
preimplantasyon genetiği uygulayan merkezlerde trophectoderm (blastokiste ait hiç hücre tabakaları) biopsisi uygulayabilmek ve bu doku embriyonik olmadığı için ethik problemleri ortadan kaldırabilmek
embriyo canlılığının incelenebileceği metodlara fırsat tanıması.

embriyo dondurma
İnsan gametlerinin ve embriyolarının dondurulmasının tüp bebek pratiğinde büyük önemi vardır. tüp bebek uygulamalarında çoğul gebelik riskini en aza indirmek için genel yaklaşım en fazla üç embriyo transfer etmektir. bu durumda akla gelen ilk soru elde edilen fazla embriyoların ne şekilde değerlendirileceğidir. bu şekilde elde edilen fazla embriyoların dondurulması hastaya hem ekonomik, hem de psikolojik bir avantaj sağlar. ayrıca dondurulan embriyolar transfer edileceği zaman hasta herhangi bir tedaviye gereksinim duymaz. embriyo dondurma işlemi tüp bebek uygulamalarında başarı şansını arttıran bir işlem olarak da değerlendirilebilir.
emriyo dondurma ve çözme işlemi, embryolar kimyasal maddelerle (kriyoprotektan) dengelendikten sonra soğutulması ve -196 c sıvı nitrojen içinde depolanması, çözüldükten sonra da krioprotektan ortamından uzaklaştırılarak ileri gelişimi sağlamak için özel kültür ortalamanın içine alınmasıdır. her iki işlemde çok dikkatli yapılır. rutin tüp bebek ve mikroenjeksiyon uygulamalarında embriyo dondurma ile gebelik oranları %15-25 arasında değişir. aynı siklusda gebelik elde edilmiş ve kalan embriyolar dondurulmuş ise bu kez gebelik oranı %40 kadar olur. Çiftlerden izin belgesi alınarak dondurulan embriyolar Türkiye'de 1997 yılında yürürlüğe giren bir yasa ile üç yıl boyunca sıvı nitrojen içerisinde saklanabilir.


Sperm Analizi:
sperm analizi, tedavinin planlanmasında çok önemli değere sahiptir. bu nedenle, iyi bir merkezde, bu işten anlayanlar tarafından yapılması gerekir. eksik, yetersiz veya yanlış yapılan bir tahlil, yanlış tedavi planlanmasına, zaman kaybına ve tekrar tahlil istenmesi nedeniyle mali kayıplara neden olabilir.

Tedaviyi planlayan ve uygulayan doktorun sperm analizini yeterli şekilde değerlendirmesi hayati önemi olan bir konudur. ayrıca, spermin nasıl ve hangi şartlarda alınması gerektiği de erkeğe iyice anlatılmalıdır.

Sperm tahlili için erkeğin 2-7 gün arası boşalmaması gerekir. sperm verirken su, tükürük, sabun veya başka bir kayganlaştırıcı kullanılmaması gerekir. sperm odası gürültüden uzak, sakin ve sessiz bir ortam olmalı, gözden uzak bir yerde bulunmalıdır. İçinde lavabo, temizlik malzemeleri, rahat bir oturma imkanı olmalıdır. bazen uygun olmayan şartlarda sperm vermek zorunda kalan erkekler bu konudan şikayetçi olmaktadır. sperm vermede sorun yaşayanlar için gerekli imkanlar sağlanmalıdır.


Azospermi:

erkeğin menisinde canlı veya cansız hiç sperm hücresi olmamasıdır. bu durum 2 şekilde ortaya çıkar:

1.tıkayıcı tip: burada erkeğin yumurtalıklarında (testis) sperm hücre yapımı olmasına rağmen hücreleri ileten kanallarda tıkanıklık olması nedeniyle (daha önce geçirilmiş iltihabi bir hastalık gibi) sperm hücreleri dışarı çıkamaz. bu hastalarda enjektör ve iğne yardımı ile sperm kanallarından hücre alınır. (tesa, mesa, pesa)
2.hücre yapımının olmaması: burada ise sperm hücresini yapımı ya hiç olmamakta, ya da hücre olgunlaşması tamamlanamadığı olgun sperm hücresi bulunmamaktadır. bu tip azospermi pek çok nedenden olabilir: Ör: İnmemiş testis, genetik kaynaklı gibi. bu hastalarda testislerden iğne yardımı ile hücre aranır (tesa). eğer hücre bulunamazsa testislerden biyopsi ile çok küçük parçalar alınır ve hücre aranır (tese, mikrotese)

Her iki azospermi tipinin ayırıcı tanısında

*sperm analizi
*erkeğin muayenesi
*erkeğin hormon tetkiklerinin
*erkeğin genetik tetkikinin yapılması gerekir.

tıkayıcı tipte olan azospermi de hücre bulunma şansı hemen hemen kesindir ve başarı şansı yüksektir,

hücre yapımının olmadığı veya çok az olduğu ikinci tipte hücre bulunma şansı %30-50 dir. eğer hücre bulunamazsa en az 6 ay ara ile biyopsi tekrar edilebilir.

bazı durumlarda, azospermi tanısı konulanlarda nadir de olsa tekrar yapılan menide yapılan sperm analizinde çok az sayıda canlı hücre bulunabiliyor. bu nedenle, hastaların her zaman dikkatli değerlendirilmesi gereklidir.

bu genel bilgiler dışında, her erkeğin kendi özel durumuna göre bir değerlendirme yapılıp ileriye yönelik tüp bebek şansı ayrıca ayrıntılı olarak tartışılıp ona göre karar verilmelidir.

İmmotil sperm: (%100 hareketsiz)

erkeğin menisinde hareketli sperm hücrelerinin olmayışıdır. burada hücrelerin kuyruk yapısında bir anormallik söz konusudur. hücre sayısı değişik olabilir. burada, iki durum söz konusudur:

1. hücrelerin hepsi ölüdür
2. hücrelerin bir kısmı canlıdır fakat hareket yeteneğini kaybetmiştir.

bunun için canlılık testi yapılır. bu test sonucuna göre uygun vakalarda tüp bebek yaplır. eğer canlı hücre yoksa erkeğin testislerinden biyopsi ile sperm hücresi aranır.

oligospermi: (sayı)

sperm hücrelerinin sayı olarak azlığını ifade eder. eğer, sperm hücre sayısı 20 milyon/ml den az ise oligospermi tanısı konur. bu azlığın derecelerine göre tedavi düzenlenir.

astenospermi: (az hareketlilik)

sperm hücrelerinin hareket azlığını ifade eder. burada:

1.hızlı ileri hareketli (hiperaktif) (a)
2.yavaş hareketli (b)
3.yerinde hareketli (c)
4.hareketsiz (d)

Şeklinde bir sınıflandırma vardır. tedavinin planlanmasında özellikle hiperaktif olanlar önemlidir.

teratospermi: (Şekil farklılıkları)

İnsan sperm hücrelerinin kendine has “iğ” şeklinde bir baş yapısı vardır. bazen sperm başı değişik şekillerde olur. her normal sperm analizinde bazı hücrelerin “anormal şekilli” şeklinde yazıldığı görülür ve belli bir yüzde ile ifade edilir. eğer, anormal şekilli sperm hücrelerinin oranı hemen hemen % 100 ise teratospermiden bahsedilir. bu tanı bazen hastalarda kaygılara yol açmaktadır. sanki bu hücrelerle tüp bebek yapılırsa ve gebelik oluşursa bebeğin anormal olmasından korkulmaktadır. halbuki, bu tip hücreler doğal yollardan kadının yumurtasını dölleyemezler; ancak, tüp bebek uygulamasında kullanılabilirler.

Şunu unutmamak gerekir: tüp bebek uygulamalarında sperm hücreleri ne durumda olursa olsun, gerek duyulduğunda genetik testlerin yapılmasından kaçınmamalıdır. tedavilerin ayrıntıları çiftlerle beraber tartışılmalıdır.

aglütinasyon: (kümeleşme)

sperm hücrelerinin baş, kuyruk gibi bölgelerinden irili ufaklı kümeler oluşturmasıdır. bu durumda sperm hareket etse bile yerinden ayrılamadığı için yumurta dölleme kabiliyetini kaybetmiştir. bu durumda mutlaka sperm yıkama yapılarak değerlendirilmelidir. genellikle menide bulunan bazı bağışıklık maddeleri bu duruma yol açabilir.

sperm yıkama:

günümüzde sperm analizinin artık ayrılmaz bir parçası olmuştur. yıkama yapılmadan bir sperm analizini değerlendirmek çok sağlıklı olmamaktadır. bazı özel hücre kültürü sıvıları ile meni yıkanarak istenmeyen maddeler ayrılarak sağlıklı sperm hücrelerinin değerlendirilmesi mümkün olmaktadır.

kruger testi:

bu test sperm şekline göre yapılan özel bir değerlendirmedir. sonuçlar intertilite tedavisinin planlanmasında önem arz eder. Şöyle ki:

*%14 ve üzeri normal, doğal ilişki veya aşılamaya uygun
*%5-13 sınırda, yıkama sonuçlarına, ve diğer intertilite nedenlerine göre karar vermek gerekir
*%4 ve daha az ise tüp bebek gerekir.

kruger kriteri azaldıkça spermin yumurtayı dölleme yeteneği de azalmaktadır.

diğer kriterler:

*sperm hücrelerinin değerlendirilmesi genellikle meni alındıktan 2 saat sonra değerlendirilmektedir. Özellikle bazı durumlarda 2. saatte hücre hareketi yüzdesi iyi iken, 6 ve daha ileri saatlerde bu yüzdenin hızla azaldığı ve bazen % 0 olduğuna rastlanmaktadır. bu önemli bir kriterdir
*menide toplam ileri hareketli sperm sayısı 5 milyon altında ise tüp bebek daha iyi bir tedavi yöntemdir.
*meni miktarı normalde 2-7 cc olarak kabul edilir. bazen 2 cc altında meni elde edilir. bu az miktar meni ile doğal yoldan gebe kalma şansı çok düşüktür.
*gereksiz kullanılan bazı ilaçlar sperm analizinde tam ters bir etki ile hücre azlığına veya yokluğuna yol açabilir. bu gibi durumlarda ilacı kestikten en az 2 ay sonra yeni bir tetkik yapılmalıdır.
*aşırı sigara ve alkol tüketimi (özellikle 5-10 seneden fazla) sperm hareket ve sayısında azalmalara yol açabilir
*başka bir hastalık nedeniyle alınan ilaçlar (ör: mide rahatsızlıkları, depresyon) sperm üzerinde olumsuz etki yapabilirler.

Alıntı:www.tup-bebek.us